Formulaire

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

(Faire un copier/coller sous Word, remplir le formulaire et l'imprimer)

Nom : PHOTO

Prénom :

Age et date de naissance :

Adresse permanente :

Adresse pour courrier (si identique, ne pas renseigner) :

Tél (fixe) :

Tél (mobile) :

Adresse mail :

Nationalité :

N° de passeport :

Date de validité du passeport

N° de contrat assurance accident/rapatriement/compagnie (si vous avez une Carte Bleue vous avez cette assurance, sinon voir votre assureur):

Personne à contacter en cas d’urgence (adresse et téléphone, précisez le lien de parenté) :

Situation actuelle :

- Etudiant £

- Salarié £

- Demandeur d’emploi £

- Autre (précisez) £

Comment nous avez-vous connu? :

- Ancien bénévole (son nom)£ :

- Ami £

- Site internet de FSI £

- Forum (précisez lequel) £

- Média (précisez lequel) £ :

- Université (précisez) £ :

- Mission Locale (précisez) £ :

- BIJ (précisez) £ :

- Autres (précisez) £ :

Camp chantier choisi (vous pouvez participer à plusieurs chantiers) :

- 1^er chantier choisi (lieu et dates) :

- 2^ème chantier choisi (lieu et dates) :

- 3^ème chantier choisi (lieu et dates) :

Le questionnaire suivant fait partie intégrante de la fiche d’inscription, merci de répondre à toutes les questions.

1. Avez-vous déjà voyagé hors de France ?

- Oui £

- Non £

2. Si oui, dans quelles conditions et quel était le but et les conditions de séjour (si vous avez participé à un chantier, merci de préciser le lieu, la durée et le thème) ? :

3. Avez-vous une expérience dans le bénévolat (si oui, précisez) ? :

4. Avez-vous déjà vécu une expérience communautaire (sur une durée de 15 jours à 3 semaines minimum)? Si oui, dans quelles conditions, quelles sont les principales difficultés que vous avez rencontrées ? :

5. Avez-vous l'expérience d'un contexte culturel différent du votre ? Si oui, quelles ont été les points positifs et les points négatifs ? :

6. Quelles sont les difficultés auxquelles vous pensez être confronté(e) à l'intérieur d'un groupe composé de personnes de culture différente ? Ressentez-vous des appréhensions, si oui lesquelles ? :

7. Ne pensez-vous pas avoir des difficultés à vous adapter au manque de confort matériel (pas d’eau courante, pas d’électricité, latrines communes, …) et moral (éloignement des amis, de la famille…) ainsi qu’à la nourriture locale et aux conditions de travail? Développez votre réponse :

8. Pourquoi voulez-vous venir plus particulièrement en Afrique ? :

9. Quelle idée vous faites-vous d’un pays en voie de développement ? :

10. Pourquoi avez-vous choisi de partir dans le cadre d'un chantier avec notre association ? :

11. Pouvez-vous citer des habitudes européennes qui pourraient selon vous gêner ou choquer la population locale ? :

12. Quelle est, d’après vous, la meilleure façon d’aider les populations locales ?

13. Qu’est-ce que, pour vous, une expérience de chantier réussie ? :

14. FSI se réserve le droit de refuser votre inscription à un chantier, Trouvez-vous cela normal ? :

Je certifie exactes ces informations, je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales de l’association et accepte les conditions de participation de l'organisation qui m'accueillera sur son programme de camp chantier.

Date et signature

(Vous devez parafer chaque page de votre dossier d’inscription et mettre la mention manuscrite « lu et approuvé »)

Important : Pour que l’inscription soit définitive vous devrez y joindre le règlement de votre cotisation (20€) et de vos frais de dossier (20€ + 10€ par chantier supplémentaire) ainsi que la photocopie de votre passeport et/ou d’une pièce d’identité valide. Votre dossier ne sera traité qu’après le règlement de votre cotisation et de vos frais de dossier.

A renvoyer par courrier à :

France Solidarité Internationale

Inscriptions Chantiers

26, Cité Henri IV

65000 Tarbes